Oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane
Ja, niżej podpisany(a)1)	,
(imię i nazwisko osoby ubiegającej się o wydanie pozwolenia na budowę albo osoby umocowanej do złożenia oświadczenia w imieniu osoby prawnej ubiegającej się o wydanie pozwolenia na budowę)
legitymujący(a) się	,
(numer dowodu osobistego lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość i nazwa organu wydającego)
urodzony(a)	w	
(data)	(miejsce)
zamieszkały(a)	.............................
(adres)
po zapoznaniu się z art. 32 ust. 4 pkt 2 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. — Prawo budowlane (Dz. U.  z 2003 r. Nr 207, poz. 2016, z późn. zm.),
oświadczam, że posiadam prawo do dysponowania nieruchomością oznaczoną w ewidencji gruntów i budynków jako działka(i) nr	w obrębie ewidencyjnym	w jednostce ewidencyjnej	
na cele budowlane, wynikające z tytułu:
1)	własności,
2)	współwłasności	,
(wskazanie współwłaścicieli — imię, nazwisko lub nazwa oraz adres)
oraz zgodę wszystkich współwłaścicieli na wykonywanie robót budowlanych objętych wnioskiem o pozwolenie na budowę z dnia	,
3)	użytkowania wieczystego	,
4)	trwałego zarządu2'	,
5)	ograniczonego prawa rzeczowego2'	,
6)	stosunku zobowiązaniowego, przewidującego uprawnienie do wykonywania robót i obiektów budowlanych2' 	,
wynikające z następujących dokumentów potwierdzających powyższe prawo do dysponowania nieruchomością na cele budowlane3'	
7)	
(inne)
Oświadczam, że posiadam pełnomocnictwo z dnia 	do reprezentowania osoby prawnej 	 upoważniające 
(nazwa i adres osoby prawnej)
mnie do złożenia oświadczenia o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane w imieniu osoby prawnej. Pełnomocnictwo przedstawiam w załączeniu.4'
Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy, zgodnie z art. 233 Kodeksu karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych powyżej.
(miejscowość, data)	(podpis(y))
11 Jeżeli oświadczenie składa więcej niż jedna osoba, należy wpisać wszystkie osoby składające oświadczenie oraz ich dane.
21 Należy wskazać właściciela nieruchomości.
3' Należy wskazać dokument, z którego wynika tytuł do dysponowania nieruchomością na cele budowlane.
4' Dotyczy wyłącznie osób posiadających pełnomocnictwo do reprezentowania osób prawnych.