Formularz uczestnictwa w konkursie

Ja niżej podpisany/a, przesyłam materiały mojego autorstwa do konkursu dla dziennikarzy „Tak działa ZPORR na Dolnym Śląsku”:
1. Dane personalne
Dane osoby odpowiedzialnej za cykl materiałów konkursowych/ dane redakcji :
Imię	Redakcja	
Nazwisko		
Ulica	Ulica	
Kod	Kod	
Miasto	Miasto	
e-mail	e-mail	
telefon	telefon	
fax	fax	
2. Dane dot. konkursu 
Forma konkursowa*:
•	kserokopia artykułu,
•	artykuł w wersji elektronicznej (formaty: PDF, ODT, DOC, RTF),
•	w wersji audiofonicznej na płycie CD lub innym nośniku danych,
•	kaseta VHS, DVD, CD z nagraniem telewizyjnym programu, nie wymagającym dostępu do sieci Internet.

Zasięg redakcji: lokalny/regionalny*

Materiały konkursowe (wpisać tytuły artykułów/programów/audycji radiowych oraz datę publikacji/emisji)
1.	
2.	
3.	
4.	
5.	
6.	

Ilość załączników:

Wyrażam zgodę na  publikację materiałów w konkursie „Tak działa ZPORR na Dolnym Śląsku” oraz oświadczam, że zapoznałem(-am) się z Regulaminem Konkursu.  

............................................. 				...............................................
(podpis uczestnika konkursu)			(podpis i pieczątka red. nacz.)

* Prawidłową odpowiedź podkreślić

	 
  Konkurs jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej – Europejskiego Funduszu  Rozwoju    
  Regionalnego – oraz Budżetu Województwa Dolnośląskiego, w ramach Pomocy Technicznej ZPORR